Bir kaza, bir anda tüm hayatınızı değiştirebilir. Özel bir kaza sigortasının sigortalısı olarak, böyle durumlarda sigortanızın devreye girmesini beklersiniz. Peki ya sigorta ödemeyi reddederse? Bu yazıda, özel kaza sigortasında neyin kaza sayıldığını açıklıyoruz.
1Kazanın tanımı
Çoğunlukla kaza, "dışarıdan vücuda aniden etki eden ve bir sağlık zararına yol açan olay" olarak kabul edilir. Bu, bir yaralanmaya yol açan her olayın, kaza sigortası anlamında otomatik olarak kaza sayılmadığı anlamına gelir.
Klasik kaza tanımları şu şekildedir:
Sigortalı kişi, dışarıdan vücuduna aniden etki eden bir olay (kaza olayı) sonucu istemeden bir sağlık zararına uğradığında bir kaza söz konusudur.
Aşağıdaki olaylar da kaza sayılır: Uzuvların çıkıkları ile uzuvlarda ve omurgada bulunan kasların, tendonların, bağların ve kapsüllerin gerilmeleri ve yırtılmaları ile menisküs yaralanmaları.
Basit görünen ama zaman zaman karmaşık olan bu tanımdan, ayrıntılı bir analizin gerekliliğini göstermek için bir husus ele alınıp daha yakından değerlendirilebilir:
2Bir olay ne zaman „ani"dir?
Örneğin, günlerce süren bir yürüyüş sonucu ortaya çıkan bir yükseklik hastalığı, artık „aniden" meydana gelmiş sayılmamıştır.
İstenerek yapılan kendi hareketleri bile, bu hareketler artık kontrol edilemediğinde (örneğin kaldırılan bir cismin tökezlemesi veya kayması nedeniyle) ve böylece sağlık zararına en azından kısmen neden olduğunda, dışarıdan aniden bir etkiye yol açabilir. OGH (Avusturya Yüksek Mahkemesi), iki futbolcunun topa müdahale ettiği (ikili mücadele) ve bunlardan birinde Aşil tendonu kopması meydana geldiği durumda ani bir olayın söz konusu olduğuna karar verdi. Olay burada beklenmedik şekilde gerçekleşti, çünkü yaralanan futbolcu için diğer futbolcunun somut davranışı öngörülebilir değildi.
Özel kaza sigortasında, özellikle böceklerin ısırması veya sokmasının, kaza kavramı anlamında ani olaylar sayılıp sayılmayacağı sorusu ortaya çıkar. Hayvanların ısırması veya sokması ile tırmalaması veya tekmelemesi, prensip olarak dışarıdan etki eden kaza olaylarıdır. Ancak, önceden var olan hastalıklar veya rahatsızlıklar etkili olduğunda ödeme kısıtlamaları ortaya çıkabilir. Örnek bir senaryo bunu açıkça gösterir: Bir arı sokması, alerjisi olan bir sigortalı kişide %100 oranında bir ödeme azalmasına yol açabilir. Bulaşıcı hastalıkların, özellikle böcek sokmalarında, genellikle sigorta kapsamı dışında tutulduğu dikkate alınmalıdır.
Yüksek Mahkemenin (OGH) karara bağladığı ilginç bir dava, bir arı sokması sonucu meydana gelen alerjik reaksiyonla ilgilidir. OGH, arı sokmasının ne mekanik ne de kimyasal bir olay olarak, dışarıdan etki eden bir kaza anlamında değerlendirilemeyeceğini savundu. Vücutsal zararın, sokmanın veya arı zehrinin etkisiyle değil, yalnızca sigortalı kişinin özel vücut yapısı (alerji) nedeniyle ortaya çıktığını belirtti. Ancak OGH'nin bu kararı, daha yeni kararlarda halihazırda düzeltilmiştir.
Özetle, özel kaza sigortasında böceklerin ısırması veya sokmasında kaza nitelendirmesi sorusunun, özellikle önceden var olan hastalıkların etkisi ve ani, dışarıdan etki eden olayların tanımı açısından, ayrıntılı bir değerlendirme gerektirdiği belirtilmelidir.
3Kaza sigortası ne zaman ödeme yapar?
Özel kaza sigortası, sigortalı bir kaza sonucu fiziksel veya zihinsel performansında kalıcı bir bozulmaya (sakatlık/maluliyet) uğradığında ödeme yapar. Ödemenin miktarı, sakatlık derecesine ve kararlaştırılan sigorta bedeline göre belirlenir.
4Sigortanın ödemeyi reddetmesi
Sigortanın ödemeyi reddetmesi mümkündür. Bunun çeşitli nedenleri olabilir; örneğin sigorta, olayın kaza kriterlerini karşılamadığı görüşünde olduğunda.
5Sonuç
Özel kaza sigortanızın koşullarını bilmek ve neyin kaza sayıldığını anlamak önemlidir. Bir ödeme reddi alırsanız, hukuki yardım almaktan çekinmeyin.
6Ödeme reddini incelemek için neye ihtiyaç duyulur?
Sigortanın ödeme reddinin haklı olup olmadığını inceleyebilmemiz için her halükarda aşağıdaki belgelere ihtiyacımız vardır:
- Kaza sigortasına ilişkin sigorta koşullarıyla birlikte sigorta poliçesi
- Sigortanın yazılı reddi
- Kaza olayı nedeniyle uğradığınız sağlık zararına ilişkin varsa tıbbi belgeler
Lütfen bu yazının genel bilgiler içerdiğini ve hukuki danışmanlık niteliği taşımadığını dikkate alın.