Özel Kaza Sigortası

Özel kaza sigortası, kalıcı malulluk veya kazaya bağlı ölüm durumlarında mali güvence sağlamayı amaçlar. Ancak uygulamada sigortalı ile sigorta şirketi arasında sıkça uyuşmazlıklar yaşanır: malulluk derecesi, kaza kavramının yorumlanması veya yüklerin yerine getirilip getirilmediği bu uyuşmazlıkların başlıca nedenleri arasındadır.

Sigorta hukuku alanında uzman avukat olarak, sigortalıları ve yakınlarını kaza sigortacılarına karşı Viyana'da ve Avusturya genelinde – dava dışı ve mahkemede – temsil etmekteyim.

Kaza, kural olarak dışardan vücuda ani biçimde etki eden ve isteği dışında bir sağlık zararına yol açan bir olay olarak tanımlanır. Bu tanım açık görünse de uygulamada sıkça reddedilmelere zemin hazırlar:

Sigortacılar olay ile sağlık zararı arasındaki nedensellik bağını reddeder. Olayı, dış etki taşımadığı gerekçesiyle (örn. kendiliğinden hareket kazalarında) kaza olarak nitelendirmez. Önceki hastalıkları tek veya ağırlıklı neden olarak öne sürer. İrade dışılığı reddeder (örn. ruhsal hastalık durumlarında).

Yerleşik içtihada göre kaza kavramı geniş yorumlanmalıdır. Önceki hastalıklar, ancak sigortacının bunların somut zarara ortak neden olduğunu ispatlaması hâlinde talebi azaltıcı etki yapar. Bu nedenle bir reddin hukuki açıdan incelenmesi neredeyse her zaman yararlıdır.

Özel kaza sigortasında en sık tartışma konusu, malulluk derecesinin belirlenmesidir. Pek çok sigortacı ödemeyi tamamen reddeder ya da malulluk derecesini önemli ölçüde düşük gösterir.

Sık karşılaşılan sorunlar: Sözleşmede öngörülen uzuv tarifesi yerine sigortacının kendi malulluk ölçeğinin kullanılması. Önceki hastalıkların değerlendirmede hukuka aykırı biçimde dikkate alınması. Sigortacının güvenilir hekiminin raporu ile tedavi eden doktorun görüşünün çelişmesi. Malulluk talebini iletme süresinin kaçırılması.

Bu konuda özellikle 14 aylık süre kritik önem taşır: Kaza tarihinden itibaren işlemeye başlayan bu süre, hakdüşürücü niteliktedir. Bu süre kaçırılırsa malulluk tazminatı hakkı kural olarak tamamen düşer. Bu nedenle erken aşamada hukuki danışmanlık almak zorunludur.

Sigortacılar kaza sigortası uyuşmazlıklarında sıklıkla yüklerin ihlal edildiğini öne sürer; örneğin:

• Kaza bildiriminin geç yapılması.
• Tıbbi tedavinin yapılmaması.
• Sigortacının güvenilir hekimi tarafından muayeneye razı olunmaması.
• Zararı azaltmaya yönelik önlemlerin alınmaması.

Bir yükün ihlal edilmesinin gerçekten ödeme yüksüzümlülüğüne yol açıp açmadığı, birden fazla koşulun birlikte sağlanmasına bağlıdır. Sigortacı, özellikle yakün ihlali ile hasarın oluşumu arasındaki nedensellik bağını ispat etmek zorundadır.

• Reddin hukuki geçerliliğinin incelenmesi.
• Tıbbi karşı bilirkişi raporlarının alınması ve değerlendirilmesi.
• Sigortayla dava dışı müzaçkere yürütülmesi.
• Malulluk tazminatı veya kaza aylığı için dava açılması.
• Malulluk derecesi ve nedensellik bağına ilişkin davalarda temsil.

Sigorta şirketim kazamın sigorta kapsamına girmediğini ileri sürüyor. Ne yapabilirim?

Ret gerekçesini bir avukata inceletin. Kaza kavramının yorumlanması karmaşıktır ve pek çok ret kararı hukuki denetimde tutunamamaktadır.

7, 12 veya 15 aylık süreyi neredeyse kaçırdım – ne yapmalıyım?

Hemen harekete geçin. Bu süreler çoğunlukla hakdüşürücü niteliğtedir. Süre dolmak üzere ise avukat yardımı almayı ertelemeyin.

Sigorta kazayı kabul ediyor ancak maluliyet derecesini çok düşük belirliyor.

Bu, sık karşılaşılan klasik bir uyuşmazlık türüdür. Değerlendirmenin dayandığı temelleri inceler, tıbbi karşı bilirkişi raporu alır ve gerekirse kararı mahkemede itiraz yoluyla düzelttiririm.